Когда виниры — не первый этап: как мы восстановили функцию и улыбку

Иногда пациент приходит за красивой улыбкой, а во время диагностики выясняется, что начинать нужно совсем не с цвета и формы зубов.

Пациентку Анну Игоревну беспокоили отсутствующие зубы, выраженная стираемость, дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава и эстетика улыбки. Передние зубы были заметно изменены в цвете после ранее проведённого лечения. Точнее, они были красными! Представьте, что у вас передние зубы красные! Вы часто будете улыбаться??? Вот и Анна Игоревна Улыбаться практически перестала — на фотографиях она привычно прятала зубы.

Казалось бы, запрос понятен: восстановить отсутствующие зубы, установить коронки и виниры. Но постоянные реставрации нельзя рассматривать отдельно от прикуса, суставов и мышц. Если система работает нестабильно, даже очень красивая керамика не исправит причину перегрузки.

Эстетика здесь была важна. Но начинать сразу с постоянных виниров — примерно как выбирать шторы, пока в доме ещё выравнивают стены. До штор мы обязательно дойдём, просто всему нужно своё время.

На момент обращения мы увидели сразу несколько взаимосвязанных проблем:

• отсутствие части жевательных зубов;
• стираемость сохранившихся зубов;
• выраженное изменение цвета передних зубов;
• нарушение привычного смыкания;
• дискомфорт и боль в области ВНЧС;
• щелчки в суставе;
• мышечное напряжение и головные боли;
• неудовлетворённость внешним видом улыбки.

Из-за отсутствия боковых зубов полноценная опора была утрачена. Оставшиеся зубы принимали на себя нагрузку, для которой они не предназначены, а уменьшение их высоты влияло на положение нижней челюсти и пропорции нижней трети лица.

Поэтому задача звучала шире, чем «сделать красивые зубы». Нужно было восстановить опору, определить функционально приемлемое положение нижней челюсти, проверить реакцию мышц и суставов и только после этого переходить к постоянной ортопедической конструкции.

При большом протезировании недостаточно посмотреть, как зубы соприкасаются в статике. Нижняя челюсть постоянно движется: во время разговора, жевания, зевания. И при планировании будущих реставраций команда клиники, все её члены должны учитывать это.

Мы провели полный функциональный анализ зубочелюстной системы, рассчитали необходимую высоту нижней трети лица и выполнили кондилографию — запись движений нижней челюсти и суставных головок.

Эти данные помогли спланировать лечение не «по средним значениям», а с учётом индивидуальных особенностей пациентки.

Сначала мы пролечили и подготовили те зубы, которые можно было сохранить. В области отсутствующих зубов хирург установил имплантаты в соответствии с общим ортопедическим планом.

Это принципиальный момент: имплантация в сложной реабилитации не существует отдельно от будущего прикуса. Положение имплантатов должно учитывать, где окажутся будущие зубы и как на них будет распределяться нагрузка.

После хирургического этапа на имплантатах установили временные коронки в исходном положении прикуса. Временные конструкции позволили вернуть опору и перейти к следующей задаче — оценке функции.

После временного протезирования мы повторили кондилографию. Часть проблем сохранялась, а значит, просто заменить отсутствующие зубы было недостаточно.

Для пациентки изготовили индивидуальный сплинт — лечебную окклюзионную шину. Он помог адаптировать зубочелюстную систему к новому положению нижней челюсти и восстановленной высоте прикуса.

В этом случае сплинт-терапия продолжалась около двух–трёх месяцев. В среднем этот этап может занимать от двух до шести месяцев, но точный срок определяет не календарь, а реакция мышц, суставов и самого пациента.

На фоне лечения пациентка отметила:

1. уменьшение дискомфорта в области ВНЧС;
2. исчезновение щелчков;
3. улучшение сна;
4. расслабление жевательных мышц;
5. уменьшение головных болей;
6. улучшение общего самочувствия.

Важно: исчезновение щелчков возможно не во всех клинических ситуациях. Результат зависит от состояния суставных структур, диагноза и способности системы адаптироваться. Поэтому одинаковых обещаний для всех пациентов здесь быть не может.

Во время сплинт-терапии мы также подобрали специальный комплекс упражнений для мышц и суставов. Пациентка выполняла их в дополнение к основному лечению. Уже на этом этапе ушли функциональные проблемы и основные жалобы.

После адаптации мы перешли к временному протезированию уже в новом положении. На этом этапе можно проверить высоту, смыкание, речь, удобство жевания, форму и объём будущих зубов.

Временная конструкция в сложном протезировании — полноценный диагностический инструмент. Если пациенту неудобно на временном этапе, постоянная керамика не должна становиться дорогим способом выяснить причину.

Далее мы выполнили mock-up — примерку формы и объёма будущих реставраций. По сути, это генеральная репетиция улыбки: декорации уже видны, но ещё можно спокойно внести изменения.

На фото видно, что один из верхних резцов заметно выступает вперёд. Чтобы будущий зуб не выглядел излишне объёмным, его пришлось подготовить больше, чем соседние зубы. Объём препарирования всегда определяется индивидуально — он зависит от исходного положения, цвета и состояния каждого зуба.

Передние зубы пациентки были сильно изменены в цвете. В такой ситуации материал должен не только воспроизводить естественную форму и оптические свойства зуба, но и надёжно перекрывать тёмную основу.

Для постоянного протезирования использовали реставрации на каркасе из диоксида циркония с нанесением керамики. Такое решение позволило замаскировать исходный цвет и создать естественную, спокойную эстетику без ощущения одинаковых белых пластинок.

Постоянные виниры и коронки изготовили после того, как новое положение нижней челюсти было проверено на сплинте и временных конструкциях.

После фиксации постоянных реставраций потребовалось время для адаптации тканей десны. На итоговых фотографиях видна не только новая форма зубов.

Изменились улыбка, пропорции нижней трети лица, положение головы и выражение лица. Пациентка стала улыбаться открыто — разницу заметили её близкие, друзья и коллеги.

В видеоразборе я назвал это «косметологией без косметолога». Конечно, стоматологическое лечение не заменяет косметологические процедуры. Но восстановление опоры, высоты прикуса и положения нижней челюсти действительно может визуально влиять на пропорции лица, положение губ и работу мимических мышц. При выдвижении нижней челюсти и подъеме высоты прикуса до оптимальных значений происходит улучшение поддержки мягких тканей и , приятный бонус, уходят мимические морщины. Появляется лёгкий эффект омоложения.

Самое важное изменение произошло не только на фотографиях. Пациентка отметила улучшение самочувствия, прошли постоянные головные боли, улучшился сон и она перестала стесняться улыбки. Последний факт отметили как в семье, так и на работе. Именно в этот момент ортопедическая реабилитация перестаёт быть набором коронок и становится изменением качества жизни.

В итоге:

1. отсутствие части жевательных зубов;
2. стираемость сохранившихся зубов;
3. выраженное изменение цвета передних зубов;
4. нарушение привычного смыкания;
5. дискомфорт и боль в области ВНЧС;
6. щелчки в суставе;
7. мышечное напряжение и головные боли;
8. неудовлетворённость внешним видом улыбки.

Все заявленные жалобы были устранены!

Этот клинический случай не означает, что перед установкой нескольких виниров каждому человеку необходимы сплинт и кондилография. Объём диагностики зависит от жалоб и сложности лечения.

Но расширенная функциональная диагностика особенно важна, если:

• отсутствуют жевательные зубы;
• зубы заметно стёрты;
• планируется изменение высоты прикуса;
• болит или щёлкает сустав;
• есть головные боли или напряжение жевательных мышц;
• предстоит восстановление большого количества зубов;
• прежние коронки или виниры ощущаются неудобными.

В подобных ситуациях сначала нужно понять, как работает система, и только потом выбирать окончательную форму реставраций. Иначе можно получить улыбку, которая хорошо выглядит на фотографии, но каждый день напоминает о себе при жевании.

Если вы планируете большое протезирование, установку виниров или коронок и при этом замечаете стираемость, щелчки либо дискомфорт в суставе, начните с консультации и диагностики. На приёме мы оценим состояние зубов, прикуса, мышц и ВНЧС и объясним, какие этапы действительно необходимы именно в вашей ситуации.

Результаты лечения индивидуальны и зависят от исходного состояния зубов, суставов, мышц и соблюдения рекомендаций врача.